Trądzik jest przewlekłą chorobą skóry, objawiającą się przede wszystkim różnego rodzaju wykwitami skórnymi: niezapalnymi (zaskórniki otwarte i zamknięte) oraz zapalnymi (grudki, krosty, torbiele ropne). Powszechnie występuje głównie u osób młodych – dotyka 60–80% młodzieży w okresie dojrzewania. Szczyt zapadalności przypada u dziewcząt w wieku 14–17 lat, u chłopców nieco później, w wieku 16–19 lat. Zmiany trądzikowe z reguły ustępują w ciągu kilku lat, ale bywa też tak, że utrzymują się bardzo długo, nawet po 30. roku życia. Trądzik stanowi poważny problem kosmetyczny, między innymi ze względu na ryzyko powstawania po nim szpecących blizn.

Zmiany trądzikowe dotyczą głównie okolic o największym zagęszczeniu gruczołów łojowych, tzn. twarzy (99% pacjentów), pleców (90% pacjentów) i klatki piersiowej (78% pacjentów), ale mogą również występować na barkach, ramionach i pośladkach. Jedna z postaci trądziku, tzw. postać odwrócona, charakteryzuje się występowaniem bardzo nasilonych zmian w okolicach narządów płciowych, dołów pachowych i pachwin.

Czynniki odpowiedzialne za powstawanie zmian trądzikowych:

• zwiększona produkcja androgenów w okresie dojrzewania,
• łojotok, większone rogowacenie ujść mieszków włosowych,
• zwiększone zasiedlanie poszerzonych przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych przez bakterię beztlenową Propionibacterium acnes.

Androgeny
Trądzik zwyczajny występuje u większości młodych osób w okresie dojrzewania. Jest to związane ze wzrostem aktywności androgenów, czyli męskich hormonów płciowych (zarówno u dziewcząt, jak i chłopców), które wpływają stymulująco na wytwarzanie łoju i powiększenie gruczołów łojowych. Najaktywniejszym hormonem androgenowym w stymulacji gruczołów łojowych jest dihydrotestosteron (DHT) powstający na skutek redukcji testosteronu przez enzym 5--reduktazę. Receptory dla DHT znajdują się w skórze, mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. U osób z trądzikiem stwierdza się większe stężenie 5-á-reduktazy w obrębie gruczołów łojowych oraz nasilenie wytwarzania DHT w obrębie tak zwanych okolic łojotokowych.

Łojotok i rogowacenie mieszkowe
Przyczyną powstawania zmian trądzikowych jest zarówno nadmierne wytwarzanie łoju, jak i zmiany w jego składzie. U osób z trądzikiem stwierdza się wzrost wytwarzania łoju, ale jednocześnie zmniejszenie względnej zawartości kwasu linolowego11. Prowadzi to do wzmożonego, nieprawidłowego rogowacenia przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych i nadmiernego rogowacenia ujść mieszków włosowych. Wskutek tego dochodzi do zaczopowania ujść mieszków przez zbite masy komórek rogowych. Utrudnia to prawidłowe wydzielanie łoju i prowadzi do stopniowego poszerzania przewodów gruczołów łojowych i powstawania mikrozaskórników. Są one pierwszym elementem rozwoju zmian trądzikowych. Wraz z poszerzaniem przewodów gruczołów łojowych dochodzi do powstania małych, niezapalnych grudek (zaskórników zamkniętych). Następnie, w miarę rozszerzania ujść przewodów wyprowadzających i utleniania tłuszczów zawartych w łoju, powstają zaskórniki otwarte z ciemnymi czopami na powierzchni.

Rola bakterii
Wskutek wytworzenia warunków beztlenowych i dużej zawartości łoju gruczoły łojowe są doskonałym siedliskiem dla bakterii beztlenowej – Propionibacterium acnes, która odgrywa istotną rolę w powstawaniu procesu zapal-nego w trądziku. Bakterie te wydzielają czynniki odpowiedzialne za przyciąganie w okolicę gruczołów łojowych komórek zapalnych, które z kolei uwalniają enzymy powodujące niszczenie ścian gruczołów łojowych i wylewanie się ich zawartości do otaczającej skóry właściwej. Powoduje to dalsze nasilanie procesu zapalnego.

Czynniki zaostrzające przebieg trądziku
Uważa się, że przyczyną zaostrzania zmian trądzikowych może być stres, aczkolwiek nie jest to udowodnione naukowo. Wiadomo, że niektóre leki (np. sterydy, anaboliki, lit, fenytoina, a nawet niektóre tabletki antykoncepcyjne) mogą powodować powstawanie albo nasilanie zmian trądzikowych. Również niektóre kosmetyki mogą działać komedogennie (zaskórnikotwórczo). Wydaje się, że przestrzeganie rygorystycznej diety w trądziku nie jest konieczne, gdyż pogorszenie zmian trądzikowych występuje u niewielkiego odsetka chorych (poniżej 10%) i tylko po spożyciu niektórych produktów (ta-kich jak czekolada, kakao, marynaty, przyprawy). Promieniowanie słoneczne powoduje okresową poprawę u większości osób, natomiast u części (około 20%) może powodować zaostrzenie zmian – prawdopodobnie wpływ na ten proces ma wysoka temperatura i duża wilgotność powietrza. U około 60–70% młodych kobiet zmiany trądzikowe ulegają pogorszeniu w okresie przedmiesiączkowym.

Objawy kliniczne trądziku
Stałym objawem u chorych z trądzikiem jest mniej lub bardziej nasilony łojotok. W trądziku młodzieńczym zawsze są obecne zaskórniki. Nasilony odczyn zapalny w otoczeniu za-skórników prowadzi do rozwoju wykwitów zapalnych: grudek i krost. U części chorych dochodzi do powstawania zmian głębszych, w skórze i tkance podskórnej. Są to nacieki zapalne i cysty, które po ustąpieniu z reguły pozostawiają blizny2, mogące pojawiać się nawet w następstwie małych zapalnych grudek. Blizny potrądzikowe mogą być dwojakiego rodzaju: zanikowe lub przyrosłe. Niewielkie grudkowe zmiany pozostawiają z reguły blizny zanikowe, natomiast keloidy (blizny przyrosłe) są następstwem zmian naciekowych i guzowatych.

Postacie kliniczne trądziku
W zależności od charakteru dominujących zmian występują różne postacie kliniczne trądziku. Ze względu na liczbę wykwitów trądzik określa się jako łagodny lub średnio nasilony.

Postacie kliniczne trądziku:

• trądzik zaskórnikowy;
• trądzik grudkowo-krostkowy;
• trądzik ropowiczy:
• trądzik guzkowy,
• trądzik skupiony,
• trądzik odwrócony;
• trądzik bliznowcowy;
• trądzik piorunujący.

Leczenie trądziku
Trądzik jako choroba przewlekła wymaga leczenia długotrwałego – przez wiele miesięcy, a nawet lat. Leczenie zależy od postaci klinicznej trądziku. Poza izotretinoiną nie ma żadnego leczenia przyczynowego. Wszystkie pozostałe metody prowadzą do usuwania objawów procesu chorobowego.
Podstawą terapii trądziku jest odpowiednia pielęgnacja i leczenie miejscowe przynoszące wystarczające efekty nawet u 60% pacjentów. Podczas leczenia miejscowego wskazane jest aplikowanie preparatów na całą zmienioną chorobowo powierzchnię skóry. U chorych wymagających leczenia systemowego właściwa

Leczenie systemowe
Leczenie hormonalne, polegające na stosowaniu tak zwanych preparatów przeciwandrogenowych, można stosować wyłącznie u kobiet. Najczęściej są to środki zawierające octan cyproteronu, który ogranicza działanie dihydrotestosteronu w obrębie gruczołów łojowych przez hamowanie jego wiązania z receptorami androgenowymi. Antybiotyki do stosowania ogólnego wskazane są w średnio lub bardzo nasilonym trądziku grudkowo-krostkowym lub przy występowaniu zmian zapalnych o charakterze nacieków. Leczenie systemowe antybiotykami prowadzi się przez minimum 3 miesiące. Całkowity czas leczenia to 3–6 miesięcy.
Izotretinoina jest jedynym lekiem działającym na wszystkie, poza hormonalnym, mechanizmy odgrywające rolę w patogenezie trądziku. Powoduje wybitne zmniejszenie wydziela-nia łoju, działa przeciwzaskórnikowo, redukuje liczbę bakterii Propionibacterium acnes oraz działa przeciwzapalnie. W trakcie leczenia izotretinoiną dochodzi do trwałego zmniejszenia gruczołów łojowych. Wskazaniem do podawania tego leku są jedynie ciężkie postacie trądziku, zwłaszcza u pacjentów, u których dochodzi do powstawania blizn.

Właściwa pielęgnacja
U większości pacjentów z nasilonym łojotokiem oraz zmianami zaskórnikowymi właściwa i regularna pielęgnacja stanowi podstawę leczenia. Często nawet wystarcza do osiągnięcia zadowalających efektów. Konieczny jest jednak odpowiedni dobór preparatów do typu skóry: silniejszych, zawierających większe stężenie substancji komedolitycznych i przeciwłojotokowych do skóry ze znacznie nasilonym łojotokiem oraz łagodniejszych preparatów oczyszczających do skóry wrażliwej i podatnej na podrażnienia.

W leczeniu miejscowym wykorzystuje się szereg kosmeceutyków zawierających substancje o działaniu komedolitycznym i przeciwzapalnym: - i -hydroksykwasy, polihydroksykwasy i inne substancje pochodzenia roślinnego. Do -hydroksykwasów należą: kwas glikolowy, mlekowy, cytrynowy, winowy i jabłkowy, zaś najczęściej stosowanym -hydroksykwasem jest kwas salicylowy. Dzięki odblokowywaniu zaczopowanych przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych substancje te ułatwiają odpływ łoju i zmniejszają jego nagromadzenie wewnątrz gruczołów łojowych, działają również przeciwzapalnie. Bardzo ważne jest przestrzeganie zasad używania tych preparatów: należy nanosić je wyłącznie na umytą i całkowicie suchą skórę – nałożone na skórę wilgotną mogą powodować podrażnienia. Kosmeceutyki przeznaczone do skóry trądzikowej z reguły należy stosować wieczorem, na całą chorobowo zmienioną powierzchnię. Jeżeli mamy do czynienia ze skórą mieszaną, należy omijać partie suche lub wrażliwe.

Do codziennej pielęgnacji skóry skłonnej do zmian trądzikowych zalecane jest stosowanie preparatów myjących o działaniu keratolitycznym i przeciwbakteryjnym oraz kremów działających keratolitycznie i przeciwłojotokowo. Aby zapobiec nadmiernemu przesuszaniu i złuszczaniu skóry, należy używać także kremów nawilżających. Zmiany grudkowe i krostkowe wymagają natomiast dodatkowego korzystania z preparatów przeciwbakteryjnych.

W przypadku, gdy zmiany trądzikowe są bardzo duże, możemy stosować silniejsze preparaty komedolityczne i przeciwzapalne, takie jak kwas azelainowy, nadtlenek benzolu i retinoidy (tretinoina, izotretinoina, adapalen), a także antybiotyki przeznaczone do stosowania miejscowego. Niewskazane jest używanie wyłącznie jednego preparatu antybiotykowego, najczęściej zaleca się leczenie skojarzone z preparatem komedolitycznym.



lek. med. Anna Pura
specjalista II stopnia dermatologii i wenerologii
Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Warszawie