Skóra
Postępowanie lecznicze w trądziku pospolitym
Trądzik to jedno z najczęstszych schorzeń dermatologicznych, znane już w starożytności i opisywane przez ówczesnych medyków. Choroba przebiega w obrębie mieszka włosowego i związanego z nim gruczołu łojowego. Objawia się różnego rodzaju wykwitami. Pierwszym symptomem choroby są zaskórniki: otwarte, z czarnym zabarwieniem i zamknięte, białe.
Zdaniem niektórych autorytetów choroba dotyka prawie 100% populacji w wieku od 11 do 30 lat, a więc nieomal każdy w pewnym okresie życia cierpiał z jej powodu.
Początek trądziku przypada zazwyczaj na okres dojrzewania. Problem nie jest jednak zastrzeżony wyłącznie dla młodzieży: u około 20% noworodków występuje trądzik zaskórnikowy, zaś u części niemowląt stwierdzić go można także w formie torbielowatej i bliznowaciejącej. Zdarza się także u dorosłych kobiet.
Problemy związane z trądzikiem
Trądzik, prócz zmian dermatologicznych i kosztów, które ponoszą pacjenci w związku z leczeniem i konieczną specyficzną pielęgnacją skóry, często powoduje problemy emocjonalne i wpływa negatywnie na jakość życia. Szczególnie dokuczliwy bywa dla nastolatków, przeżywających ważny i trudny okres rozwoju psychicznego. Nie zawsze reakcja emocjonalna jest proporcjonalna do nasilenia choroby. Osoby ze stosunkowo lekkimi postaciami trądziku czasem przejmują się swoim schorzeniem tak samo, jak te, u których zmiany są bardzo nasilone. Problemy emocjonalne powstałe na tle indywidualnych reakcji na trądzik wahają się od zażenowania do obniżenia samooceny i mogą utrzymywać się jeszcze przez długi czas po ustąpieniu zmian skórnych. Trądzik, szczególnie jego zapalna odmiana, bardzo często pozostawia na skórze trwałe ślady w postaci blizn i przebarwień. Aby nie dopuścić do ich powstania, należy wcześnie rozpocząć intensywne leczenie i dbać o właściwą pielęgnację skóry.
Jak powstaje trądzik?
Patogeneza trądziku jest złożona, a obraz kliniczny warunkuje wzajemne oddziaływanie następujących czynników:
Stopień nasilenia choroby zależy od intensywności wydzielania łoju. Wczesne pojawienie się wykwitów trądzikowych może zwiastować ciężki przebieg choroby. Prawdopodobnie na wystąpienie trądziku oraz jego nasilenie mogą wpływać predyspozycje genetyczne. Zwiększone wytwarzanie łoju, czyli produktu gruczołów łojowych bogatego w lipidy, jest stymulowane przez znajdujące się we krwi androgeny. Stężenie tych hormonów ulega zwiększeniu najwcześniej w okresie przedpokwitaniowym i zwykle poprzedza inne zmiany związane z dojrzewaniem płciowym. Wzrost stężenia androgenów może być przyczyną pojawiających się już w wieku 7 - 9 lat, typowych dla nastolatków wykwitów trądzikowych. Wydzielina łojowa gromadząca się pod rogowym czopem, który blokuje mieszek włosowy staje się idealnym podłożem do rozwoju bakterii beztlenowych Propionibacterium acnes. Metabolizują one łój i wytwarzają wolne kwasy tłuszczowe oraz inne substancje odpowiedzialne za powstanie stanu zapalnego, a w konsekwencji tworzenie się wykwitów zapalnych: bolesnych grudek, krost i nacieków.
Postępowanie lecznicze
Cel leczenia
Główne cele leczenia trądziku to zlikwidowanie objawów klinicznych i zapobieganie procesowi bliznowacenia. Jeśli od pojawienia się pierwszych wykwitów do rozpoczęcia leczenia upłyną 3 lata, mogą uformować się szpecące blizny. Sposób leczenia trądziku zależy od jego postaci klinicznej, ciężkości i lokalizacji zmian trądzikowych. Przy rozpatrywaniu wskazań do leczenia lekarz bierze pod uwagę sposób pielęgnacji skóry oraz czynniki, które wpływają na poprawę bądź pogorszenie jej wyglądu, aktualny stan zdrowia, stosowane leki, a w szczególności środki antykoncepcyjne, antybiotyki i glikokortykosteroidy.
Dieta
Rola diety w trądziku nie jest jasna – nie ma dowodów naukowych potwierdzających jej wpływ na przebieg choroby, chociaż część pacjentów obserwuje zaostrzenie zmian skórnych po takich pokarmach jak czekolada, kakao, marynaty, produkty mleczne. Wówczas warto wyeliminować je z diety.
Pielęgnacja
Bardzo ważną rolę w leczeniu trądziku odgrywa codzienna pielęgnacja skóry odpowiednimi preparatami kosmetycznymi. W łagodnych odmianach trądziku często wystarcza to do usunięcia zmian skórnych, a w cięższych postaciach jest niezbędnym uzupełnieniem leczenia i pozwala na podtrzymywanie efektów osiągniętych przy pomocy środków farmakologicznych. Zabiegi kosmetyczne i pielęgnacyjne mają na celu przywrócenie skórze właściwego pH, hamowanie szybkiego wzrostu bakterii, stabilizację neutralnej flory bakteryjnej, usuwanie warstwy rogowej i regulację procesu rogowacenia, a także normalizację i zmniejszenie łojotoku. Należy unikać kosmetyków o podłożach bogatych w substancje oleiste, fluidów i nadmiernego makijażu. Błędem jest samodzielne mechaniczne oczyszczanie wykwitów, ich pocieranie czy drapanie. W codziennej pielęgnacji skóry trądzikowej zalecane jest stosowanie preparatów, które hamują rozkład kwasów tłuszczowych. Do mycia skóry są przeznaczone specjalne żele antybakteryjne, na dzień i na noc kremy i emulsje, odpowiednio skomponowane dla skóry łojotokowej, a do miejscowego stosowania na zmiany skórne – żele punktowe. Większość chorych na trądzik zauważa poprawę w miesiącach letnich, co wiąże się z przeciwzapalnym i złuszczającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, jednak należy pamiętać o ryzyku wystąpienia posłonecznych uszkodzeń skóry oraz możliwym późniejszym pogorszeniu stanu skóry: pogrubieniu naskórka, nasileniu łojotoku, a w efekcie większeniu ilości zmian skórnych. Wysoka temperatura i wilgotność także mogą także sprzyjać zaostrzeniu choroby u części pacjentów w tej porze roku.
Pielęgnacja punktowa
Wśród preparatów pielęgnacyjnych przeznaczonych dla cery skłonnej do zmian trądzikowych szczególne miejsce zajmują żele punktowe. Wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwłojotokowe. Ich formuły są skoncentrowane, czyli zawierają wysokie stężenia substancji aktywnych. Żele punktowe nakłada się miejscowo na wykwity skórne, by je szybko i skutecznie zlikwidować. Równolegle należy stosować kompleksową pielęgnację cery.
Leczenie
Skuteczne leczenie trądziku opiera się na znajomości czynników patogenetycznych oraz objawów klinicznych i polega przede wszystkim na:
Leczenie miejscowe przynosi dobre skutki przy słabo nasilonym procesie chorobowym, zaś trądzik o ciężkim przebiegu dodatkowo wymaga leczenia doustnego. W trakcie terapii preparaty należy zmieniać i dostosowywać je do rozmieszczenia i rodzaju wykwitów.
a) Leczenie zaskórników
Do leczenia zaskórników najlepsze są środki keratolityczne (złuszczające) oraz preparaty zawierające retinoidy, które normalizują nieprawidłowe rogowacenie mieszków włosowych. Typowymi objawami występującymi po kilku dniach leczenia są suchość skóry oraz niewielkie złuszczanie naskórka. Może to sprawiać wrażenie pogorszenia klinicznego obrazu trądziku.
W usuwaniu zaskórników przydatne są także leki i kosmetyki zawierające kwas salicylowy (jeden z hydroksykwasów), w stężeniach 0,5%, 1%, 2%, 5%. Łagodne działanie zaskórnikolityczne ma siarka, którą wykorzystuje się w stężeniach 2-10%, a także -hydroksykwasy, których niższe stężenia (do 15%) stosuje się w preparatach do użytku domowego, a wyższe (25-70%) w gabinetach lekarskich.
b) Leczenie wykwitów zapalnych
Wykwity zapalne zwykle poddaje się kuracji antybiotykowej lub stosuje się środki o działaniu przeciwzapalnym. Jeśli trądzik zapalny przebiega łagodnie, najlepiej leczyć przy pomocy miejscowo stosowanych środków przeciwbakteryjnych, takich jak nadtlenek benzoilu. Zmniejsza on liczbę Propionibacterium acnes, nie powodując rozwoju oporności, czyli zdolności drobnoustroju do przetrwania w obecności leku, przez co hamuje wzrost i namnażanie bakterii. Skutki uboczne terapii tym związkiem to podrażnienie skóry i złuszczanie naskórka.
Do leczenia zmian zapalnych, grudek i krost, szeroko wykorzystuje się antybiotyki. Działanie przeciwzapalne wykazują preparaty zawierające siarkę. W miejscowym leczeniu trądziku efekt przeciwzapalny w pewnym stopniu wywiera także promieniowanie ultrafioletowe.
Antybiotyki podawane ogólnie działają zarówno przeciwzapalnie jak i przeciwbakteryjnie. Ten rodzaj terapii daje dobre efekty dopiero po 2 – 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Natomiast aby stwierdzić, że kuracja nie jest skuteczna, należy prowadzić ją minimum przez 2-4 miesiące. Leczenie trwa od 4 do 6 miesięcy, a dawka leku redukowana jest zależnie od uzyskiwanej poprawy klinicznej do najmniejszej skutecznej, która pozwala uniknąć nawrotu choroby. Długoterminowym celem antybiotykoterapii jest opanowanie rozwoju wykwitów trądzikowych i zapobieganie powstawaniu blizn. Przewlekłe stosowanie antybiotyków w trądziku, wbrew częstym obawom pacjentów i ich rodzin, jest bezpieczne.
c) Leczenie systemowe
Leki przeciwłojotokowe do stosowania ogólnego to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy. Leczenie hormonalne jest stosowane, ponieważ androgeny regulują aktywność wewnątrzwydzielniczą gruczołów łojowych i zwiększają produkcję łoju. Lekarz może zalecić je po przeprowadzeniu badań endokrynologicznych.
W najcięższych postaciach trądziku od kilkunastu lat lekiem z wyboru, czyli najskuteczniejszym, jest izotertynoina, która normalizuje różnicowanie się komórek naskórka w ujściu mieszka włosowego, zmniejsza produkcję łoju i pośrednio zasiedlenie mieszka włosowego przez Propionibacterium acnes, działa przeciwzapalnie i immunomodulująco. Zalecenia światowych ekspertów potwierdzają, że doustne leczenie izotretynoiną jest kluczowe w trądziku ropowiczym. Należy pamiętać, że terapia powinna być prowadzona przez doświadczonych dermatologów, znających zasady leczenia i związane z nim objawy uboczne.
dr hab. med. Mariola Pawlaczyk
Specjalista dermatologii i wenerologii
Zdaniem niektórych autorytetów choroba dotyka prawie 100% populacji w wieku od 11 do 30 lat, a więc nieomal każdy w pewnym okresie życia cierpiał z jej powodu.
Początek trądziku przypada zazwyczaj na okres dojrzewania. Problem nie jest jednak zastrzeżony wyłącznie dla młodzieży: u około 20% noworodków występuje trądzik zaskórnikowy, zaś u części niemowląt stwierdzić go można także w formie torbielowatej i bliznowaciejącej. Zdarza się także u dorosłych kobiet.
Problemy związane z trądzikiem
Trądzik, prócz zmian dermatologicznych i kosztów, które ponoszą pacjenci w związku z leczeniem i konieczną specyficzną pielęgnacją skóry, często powoduje problemy emocjonalne i wpływa negatywnie na jakość życia. Szczególnie dokuczliwy bywa dla nastolatków, przeżywających ważny i trudny okres rozwoju psychicznego. Nie zawsze reakcja emocjonalna jest proporcjonalna do nasilenia choroby. Osoby ze stosunkowo lekkimi postaciami trądziku czasem przejmują się swoim schorzeniem tak samo, jak te, u których zmiany są bardzo nasilone. Problemy emocjonalne powstałe na tle indywidualnych reakcji na trądzik wahają się od zażenowania do obniżenia samooceny i mogą utrzymywać się jeszcze przez długi czas po ustąpieniu zmian skórnych. Trądzik, szczególnie jego zapalna odmiana, bardzo często pozostawia na skórze trwałe ślady w postaci blizn i przebarwień. Aby nie dopuścić do ich powstania, należy wcześnie rozpocząć intensywne leczenie i dbać o właściwą pielęgnację skóry.
Jak powstaje trądzik?
Patogeneza trądziku jest złożona, a obraz kliniczny warunkuje wzajemne oddziaływanie następujących czynników:
- nieprawidłowego rogowacenia ujść mieszków włosowych,
- przerostu gruczołów łojowych i nadmiernego wytwarzania łoju,
- stymulowanego przez męskie hormony płciowe – androgeny,
- intensywnego namnażania się bakterii zasiedlających mieszki włosowe,
Stopień nasilenia choroby zależy od intensywności wydzielania łoju. Wczesne pojawienie się wykwitów trądzikowych może zwiastować ciężki przebieg choroby. Prawdopodobnie na wystąpienie trądziku oraz jego nasilenie mogą wpływać predyspozycje genetyczne. Zwiększone wytwarzanie łoju, czyli produktu gruczołów łojowych bogatego w lipidy, jest stymulowane przez znajdujące się we krwi androgeny. Stężenie tych hormonów ulega zwiększeniu najwcześniej w okresie przedpokwitaniowym i zwykle poprzedza inne zmiany związane z dojrzewaniem płciowym. Wzrost stężenia androgenów może być przyczyną pojawiających się już w wieku 7 - 9 lat, typowych dla nastolatków wykwitów trądzikowych. Wydzielina łojowa gromadząca się pod rogowym czopem, który blokuje mieszek włosowy staje się idealnym podłożem do rozwoju bakterii beztlenowych Propionibacterium acnes. Metabolizują one łój i wytwarzają wolne kwasy tłuszczowe oraz inne substancje odpowiedzialne za powstanie stanu zapalnego, a w konsekwencji tworzenie się wykwitów zapalnych: bolesnych grudek, krost i nacieków.
Postępowanie lecznicze
Cel leczenia
Główne cele leczenia trądziku to zlikwidowanie objawów klinicznych i zapobieganie procesowi bliznowacenia. Jeśli od pojawienia się pierwszych wykwitów do rozpoczęcia leczenia upłyną 3 lata, mogą uformować się szpecące blizny. Sposób leczenia trądziku zależy od jego postaci klinicznej, ciężkości i lokalizacji zmian trądzikowych. Przy rozpatrywaniu wskazań do leczenia lekarz bierze pod uwagę sposób pielęgnacji skóry oraz czynniki, które wpływają na poprawę bądź pogorszenie jej wyglądu, aktualny stan zdrowia, stosowane leki, a w szczególności środki antykoncepcyjne, antybiotyki i glikokortykosteroidy.
Dieta
Rola diety w trądziku nie jest jasna – nie ma dowodów naukowych potwierdzających jej wpływ na przebieg choroby, chociaż część pacjentów obserwuje zaostrzenie zmian skórnych po takich pokarmach jak czekolada, kakao, marynaty, produkty mleczne. Wówczas warto wyeliminować je z diety.
Pielęgnacja
Bardzo ważną rolę w leczeniu trądziku odgrywa codzienna pielęgnacja skóry odpowiednimi preparatami kosmetycznymi. W łagodnych odmianach trądziku często wystarcza to do usunięcia zmian skórnych, a w cięższych postaciach jest niezbędnym uzupełnieniem leczenia i pozwala na podtrzymywanie efektów osiągniętych przy pomocy środków farmakologicznych. Zabiegi kosmetyczne i pielęgnacyjne mają na celu przywrócenie skórze właściwego pH, hamowanie szybkiego wzrostu bakterii, stabilizację neutralnej flory bakteryjnej, usuwanie warstwy rogowej i regulację procesu rogowacenia, a także normalizację i zmniejszenie łojotoku. Należy unikać kosmetyków o podłożach bogatych w substancje oleiste, fluidów i nadmiernego makijażu. Błędem jest samodzielne mechaniczne oczyszczanie wykwitów, ich pocieranie czy drapanie. W codziennej pielęgnacji skóry trądzikowej zalecane jest stosowanie preparatów, które hamują rozkład kwasów tłuszczowych. Do mycia skóry są przeznaczone specjalne żele antybakteryjne, na dzień i na noc kremy i emulsje, odpowiednio skomponowane dla skóry łojotokowej, a do miejscowego stosowania na zmiany skórne – żele punktowe. Większość chorych na trądzik zauważa poprawę w miesiącach letnich, co wiąże się z przeciwzapalnym i złuszczającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, jednak należy pamiętać o ryzyku wystąpienia posłonecznych uszkodzeń skóry oraz możliwym późniejszym pogorszeniu stanu skóry: pogrubieniu naskórka, nasileniu łojotoku, a w efekcie większeniu ilości zmian skórnych. Wysoka temperatura i wilgotność także mogą także sprzyjać zaostrzeniu choroby u części pacjentów w tej porze roku.
Pielęgnacja punktowa
Wśród preparatów pielęgnacyjnych przeznaczonych dla cery skłonnej do zmian trądzikowych szczególne miejsce zajmują żele punktowe. Wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwłojotokowe. Ich formuły są skoncentrowane, czyli zawierają wysokie stężenia substancji aktywnych. Żele punktowe nakłada się miejscowo na wykwity skórne, by je szybko i skutecznie zlikwidować. Równolegle należy stosować kompleksową pielęgnację cery.
Leczenie
Skuteczne leczenie trądziku opiera się na znajomości czynników patogenetycznych oraz objawów klinicznych i polega przede wszystkim na:
- obniżeniu produkcji łoju przez gruczoły łojowe;
- odwróceniu i normalizacji zaburzeń rogowacenia mieszków włosowych i ich ujść;
- zlikwidowaniu istniejących mikrozaskórników i zaskórników oraz zapobieganiu formowaniu się nowych;
- zmniejszeniu liczby Propionibacterium acnes oraz wykwitów zapalnych;ograniczeniu stanu zapalnego.
Leczenie miejscowe przynosi dobre skutki przy słabo nasilonym procesie chorobowym, zaś trądzik o ciężkim przebiegu dodatkowo wymaga leczenia doustnego. W trakcie terapii preparaty należy zmieniać i dostosowywać je do rozmieszczenia i rodzaju wykwitów.
a) Leczenie zaskórników
Do leczenia zaskórników najlepsze są środki keratolityczne (złuszczające) oraz preparaty zawierające retinoidy, które normalizują nieprawidłowe rogowacenie mieszków włosowych. Typowymi objawami występującymi po kilku dniach leczenia są suchość skóry oraz niewielkie złuszczanie naskórka. Może to sprawiać wrażenie pogorszenia klinicznego obrazu trądziku.
W usuwaniu zaskórników przydatne są także leki i kosmetyki zawierające kwas salicylowy (jeden z hydroksykwasów), w stężeniach 0,5%, 1%, 2%, 5%. Łagodne działanie zaskórnikolityczne ma siarka, którą wykorzystuje się w stężeniach 2-10%, a także -hydroksykwasy, których niższe stężenia (do 15%) stosuje się w preparatach do użytku domowego, a wyższe (25-70%) w gabinetach lekarskich.
b) Leczenie wykwitów zapalnych
Wykwity zapalne zwykle poddaje się kuracji antybiotykowej lub stosuje się środki o działaniu przeciwzapalnym. Jeśli trądzik zapalny przebiega łagodnie, najlepiej leczyć przy pomocy miejscowo stosowanych środków przeciwbakteryjnych, takich jak nadtlenek benzoilu. Zmniejsza on liczbę Propionibacterium acnes, nie powodując rozwoju oporności, czyli zdolności drobnoustroju do przetrwania w obecności leku, przez co hamuje wzrost i namnażanie bakterii. Skutki uboczne terapii tym związkiem to podrażnienie skóry i złuszczanie naskórka.
Do leczenia zmian zapalnych, grudek i krost, szeroko wykorzystuje się antybiotyki. Działanie przeciwzapalne wykazują preparaty zawierające siarkę. W miejscowym leczeniu trądziku efekt przeciwzapalny w pewnym stopniu wywiera także promieniowanie ultrafioletowe.
Antybiotyki podawane ogólnie działają zarówno przeciwzapalnie jak i przeciwbakteryjnie. Ten rodzaj terapii daje dobre efekty dopiero po 2 – 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Natomiast aby stwierdzić, że kuracja nie jest skuteczna, należy prowadzić ją minimum przez 2-4 miesiące. Leczenie trwa od 4 do 6 miesięcy, a dawka leku redukowana jest zależnie od uzyskiwanej poprawy klinicznej do najmniejszej skutecznej, która pozwala uniknąć nawrotu choroby. Długoterminowym celem antybiotykoterapii jest opanowanie rozwoju wykwitów trądzikowych i zapobieganie powstawaniu blizn. Przewlekłe stosowanie antybiotyków w trądziku, wbrew częstym obawom pacjentów i ich rodzin, jest bezpieczne.
c) Leczenie systemowe
Leki przeciwłojotokowe do stosowania ogólnego to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy. Leczenie hormonalne jest stosowane, ponieważ androgeny regulują aktywność wewnątrzwydzielniczą gruczołów łojowych i zwiększają produkcję łoju. Lekarz może zalecić je po przeprowadzeniu badań endokrynologicznych.
W najcięższych postaciach trądziku od kilkunastu lat lekiem z wyboru, czyli najskuteczniejszym, jest izotertynoina, która normalizuje różnicowanie się komórek naskórka w ujściu mieszka włosowego, zmniejsza produkcję łoju i pośrednio zasiedlenie mieszka włosowego przez Propionibacterium acnes, działa przeciwzapalnie i immunomodulująco. Zalecenia światowych ekspertów potwierdzają, że doustne leczenie izotretynoiną jest kluczowe w trądziku ropowiczym. Należy pamiętać, że terapia powinna być prowadzona przez doświadczonych dermatologów, znających zasady leczenia i związane z nim objawy uboczne.
dr hab. med. Mariola Pawlaczyk
Specjalista dermatologii i wenerologii
